MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Hasta la fecha, la insulina es el único recurso farmacológico autorizado en el control de la glucemia durante el embarazo. El uso de insulina se recomienda cuando el plan de nutrición no logra alcanzar o mantener las metas de glucemia por automonitoreo.

En condiciones ideales, el éxito en el manejo de la DMG depende de la capacidad y motivación, y
recursos de la paciente para alcanzar las metas del control de la glucemia. El plan de autocuidado de la
DMG incluye plan de nutrición y ejercicio, automonitoreo de glucosa, examen de cetonas en orina y
esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no
farmacológicas.

Plan de Nutrición

El plan de nutrición es un recurso fundamental en el manejo de la DMG y debe de iniciarse a partir de que
se confirma el diagnóstico. En condiciones ideales el plan de nutrición debe ser implementado por
profesionales de la nutrición, como nutriólogos o dietistas. La meta principal del plan de nutrición en el
embarazo es contribuir al nacimiento sin complicaciones de un niño sano (37).
 La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el plan de nutrición sea individual, en vista de que las recomendaciones deconsumo de alimentos se deben basar en el peso y la talla que la paciente tenía antes del embarazo.
 El plan de nutrición incluye: 1) evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos, preferencias y recursos destinados a la alimentación; 2) estrategias para controlar el consumo de hidratos de carbono para promover hábitos de nutrición que permitan alcanzar las metas de glucemia, aumentar de peso en forma razonable y evitar la aparición de cetonurias; 3) programar consultas subsecuentes para vigilar el aumento de peso, las cifras de glucemia y la capacidad de la paciente para llevar el plan de alimentación. Se ha demostrado que la restricción de 30 a 35% en el consumo de calorías (~ 25Cal/kg peso prenatal por día) reduce la hiperglucemia y la concentración de triglicéridos en mujeres obesas (IMC > 30 kg/m2), sin aumentar la cetonuria; también se ha informado que restricciones mayores en el consumo de calorías (35–40%) reducen las cifras de glucemia materna y mejoran el pronóstico fetal.


Las recomendaciones nutrimentales de la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2 para mujeres con diabetes
gestacional son las siguientes: 28 a 32 cal/kg de peso por día en el primer trimestre, y 36 a 38 cal/kg por
día en el segundo y tercer trimestre del embarazo (40).

El embarazo complicado con diabetes representa una oportunidad para que el nutriólogo y otros
profesionales de la salud propongan hábitos saludables para la mujer y para su familia.
Automonitoreo de glucosa.

El automonitoreo de glucosa en sangre permite que el equipo médico realice una valoración objetiva del
control de la glucemia en forma cotidiana, y conozca el efecto de las comidas y colaciones sobre la
glucemia. También ayuda a establecer si es necesario modificar las proporciones de macronutrimentos
recomendadas. En condiciones ideales, el automonitoreo debe realizarse cinco veces al día: en ayunas,
antes del desayuno, de la comida, de la cena y antes de acostarse. La frecuencia del automonitoreo
puede reducirse a tres o cuatro veces al día si se llega a establecer un contol adecuado de glucosa .

Aplicación de Insulina

La selección de pacientes que son candidatas para el uso de insulina se basa en las cifras de glucemia materna y en las características del crecimiento fetal, y hay diferentes métodos para iniciar su aplicación: uno de estos consiste en calcular la dosis por kilogramos de peso ideal. Otro método se denomina escala “por deslizamiento”; es un método “retrospectivo” y consiste en aumentar la dosis de insulina a partir de la cifra previa de glucemia (para “deslizar” la glucemia a las cifras deseadas). Es el método más utilizado para corregir la glucemia en pacientes con diabetes, aunque no toma en cuenta el consumo de hidratos de carbono de la comida siguiente (actúa “en el pasado”). El tercer método se denomina ajuste por patrones y se basa en la identificación de cifras mayores o menores que las metas de glucemia en un horario constante (patrón de hiperglucemia o de hipoglucemia), para proceder a calcular las dosis de ajuste de insulina con base en la cantidad de hidratos de carbono que la paciente consumirá en la comida, y de la actividad física o ejercicio por realizar (actúa “en el futuro”). Todos estos métodos se basan en el uso de combinaciones de insulina de acción rápida o corta, e insulinas de acción intermedia o prolongada. La dosis de insulina de acción intermedia o prolongada suele aplicarse por la mañana, para mantener niveles basales durante el desayuno y la comida. A medida que avanza el embarazo es necesario valorar el crecimiento fetal por ultrasonido para descartar la presencia de macrosomia, y es necesario reforzar la frecuencia del automonitoreo para evitar los episodios de hipoglucemia .

Antidiabéticos orales

Hasta la fecha, no está autorizado el uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional,

aunque se han valorado en este campo desde hace muchos años (45,46,47,48). Los principales argumentos que han impedido su uso en este grupo de pacientes han sido la elevada morbilidad y mortalidad fetal en las mujeres que los consumían antes del embarazo y los siguieron utilizando durante la gestación, y el riesgo de efectos fetales por el paso de estos fármacos a través de la membrana placentaria. Sin embargo, estudios recientes realizados por Langer y cols. demostraron que el uso de glibenclamida puede ser una alternativa eficaz a la aplicación de insulina (49). En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre el grupo tratado con insulina y el grupo que recibió glibenclamida, llegando a la conclusión de que esta sulfonilurea representa una alternativa, cómoda y eficaz para el control de la diabetes gestacional, y que el factor decisivo en el éxito de cualquier esquema es el grado de autocontrol de la glucemia (50). El uso de antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional es un área de intensa investigación en la actualidad.

LN. CARMEN HUERTA

BIBLIOGRAFÍA

• King H. 1998 Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care;21(supl 2):B9-B13.
• Hollingsworth DR, Y Vaucher and TR Yamamoto 1991. Diabetes in pregnancy in Mexican Americans. Diabetes Care;14:695-705. Brian ME and G Gilson 1987. Detection and management of gestational diabetes in out-of-hospital birth center. Journal of Nurse-Midwifery;32:79-84
•  Mestman J. 1980. Outcome of diabetes screening in pregnancy and perinatal morbidity in infants of mothers with mild impairment in glucose intolerance;3:447-452.
• López-de la Peña X, JJ Cajero-Avelar and LF de Leon-Romo 1997. Prevalence of gestationa diabetes in a group of women receiving treatment at the Mexican Institute of Social Security in Aguascalientes, Mexico. Archives of Medical Research;28:281-284.